Formularz zgłoszeniowy

Drodzy Użytkownicy!

Poniżej znajduje się Formularz Zgłoszeniowy, dzięki któremu w wygodny sposób będziecie mogli zgłaszać skargi na Banki, Instytucje Kredytowe i Finansowe. Możesz także wysyłać wiadomości na e-mail Redakcji:

skocznabank@gmail.com

Pozdrawiamy!


Musisz zaakceptować regulamin.

Wypełnij poprawnie wszystkie pola formularza.


Twoje zgłoszenie zostało wysłane. Dziękujemy!




Zgłoszenie od ‚.$_POST[imie].’

Dane z formularza:
Imie i Nazwisko: ‚.$_POST[imie].’
E-mail: ‚.$_POST[email].’
1. Gdzie chcesz zrobić skok: ‚.$_POST[gdzie].’
Inny: ‚.$_POST[gdzie_inny].’
2. Wpisz nazwe Banku lub innej Instytucji Finansowej: ‚.$_POST[nazwa].’
3. Wybierz produkt: ‚.$_POST[produkt].’
Inny: ‚.$_POST[produkt_inny].’
4. Telefon Kontaktowy: ‚.$_POST[tel].’
5. Opis: ‚.$_POST[opis].’
8.Dodatkowe Informacje: ‚.$_POST[dodatkowe].’


‚;
$naglowki = „MIME-Version: 1.0\r\n”;
$naglowki .= „Content-type: text/html; charset=utf-8\r\n”;
$naglowki .= „From:”.$_POST[email] ;
mail($mail,$title,$header,$naglowki,”-fsystem@$SERVER_NAME”);

}

else
{

?>
DANE Z FORMULARZA BĘDĄ WIDOCZNE DLA KAŻDEGO UŻYTKOWNIKA, JEDNAK Z WYŁĄCZENIEM DANYCH KONTAKTOWYCH



Inny:




*



Wybierz produkt

Inny:

4. Imię i Nazwisko

*

5. Adres e-mail:

6. Telefon Kontaktowy:

*

7.Opisz szczegółowo całe zdarzenie:


*

8.Dodatkowe Informacje:

Akceptuje regulamin

* – pola obowiązkowe